電話受付時間:9:00~17:30(月~土曜日)

診療受付時間:午前 8:00~11:30/午後 12:00~16:30

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小児科Web受付

下記については予約制となります

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紹介状作成フォーム

紹介状作成のお申し込みについて(婦人科・産科)

当院の婦人科・産科におかかりの患者様で、他院への紹介状作成を希望される場合は、下記お申し込みフォームより作成依頼を承ります。 申請受付後、確認事項がある場合は、担当者よりご連絡いたします。

【注意事項】

  • 診療内容や受診状況によっては紹介状を作成できない場合がございますので、予めご了承ください。
  • 紹介状の準備には1週間かかりますので、1週間後以降の受診日をご指定ください。
    それよりも早い日程での受診予定がある場合は、後日紹介状を受け取りにご来院いただく場合がございます。
  • 産科におかかりの患者様は、紹介状が急遽必要になった場合に限り、当フォームよりお申込みください。NIPT希望や次回の妊婦健診前に受診が必要になった場合などお急ぎでない場合は、次回受診時に直接お申し出ください。
  • 他診療科におかかりの患者様は、当フォームからではなく、受診時に直接医師へお申し出ください。
   
診療科必須
診察券番号(ID 10桁)必須
お名前必須
メールアドレス必須
電話番号必須
紹介先の受診予定日任意
※未定の場合は未記入でお願いいたします。
紹介先の医療機関名必須
紹介先の診療科名必須
紹介先の医師名任意
※未定の場合は未記入でお願いいたします。
記載を希望する傷病名必須
当院受診希望日
(受け取り希望日)必須
※1週間後以降の日付をご指定ください
備考任意

※ご相談内容によっては回答までにお時間をいただく場合がございます。予めご了承ください。